ILUSTRÍSSIMO SENHOR PRESIDENTE DO PARTIDO
_________________________
Eu
___________________________________________________________,
portador do titulo eleitoral n.º
___________________ - Zona ____ - Seção ____, em atenção à disposição legal
contida no artigo 21 da Lei 9.096, de 19/09/1995 (Lei Orgânica dos Partidos
Políticos), vem à presença de Vossa Excelência, comunicar o DESLIGAMENTO desta
respeitável agremiação partidária, a partir desta data, consoante determinação
prescrita na legislação supracitada, para os fins de direito.
_____________________, ____, de ____________
de 20___.
_______________________________
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